王凯医生的科普号

首先要确定血是来自肺部，出现咳嗽痰中带血，一般年轻人首先需要考虑肺部感染、肺结核的可能 如果是中老年人，有长期大量吸烟病史，需要考虑肺部肿瘤、支气管扩张、肺部感染、肺结核等问题导致的出现 如果你又此

清除指药物治疗结束时HP消失，根除指药物治疗结束后至少4周无HP复发。临床上要求达到HP根除，慢性胃炎及消化性溃疡的复发率可大大降低。体外药物敏感试验表明，在中性pH条件下，HP对青霉素最为敏感，对氨基糖甙类、四环素类、头孢菌素类、氧氟沙星、环西沙星、红霉素、利福平等高度敏感；对大环内酯类、呋喃类、氯霉素等中度敏感；对万古霉素有高度抗药性，但HP对铋盐中度敏感。尿素呼吸试验与内镜加组织学检查幽门螺杆菌阳性者可用奥美拉唑、阿莫西林、甲硝唑0.2 的三联疗法，青霉素试验阳性者可选用其他抗生素如四环素、红霉素、庆大霉素，克拉霉素等治疗方案的选择原则是： ①采用联合用药方法，如国际上普遍采用的三联疗法或四联疗法 ②幽门螺杆菌的根除率>80%，最好在90%以上； ③无明显副作用，病人耐受性好； ④病人经济上可承受性。 判断幽门螺杆菌感染的治疗效果应根据幽门螺杆菌的根除率，而不是清除率。根除是指治疗终止后至少在一个月后，通过细菌学、病理组织学或同位素示踪方法证实无细菌生长。 如果你有此类问题需要咨询，请在网上立即向我咨询，我将第一时间免费回复你的咨询。

很多病人都会出现以干咳为唯一症状，遇到冷空气刺激或其它刺激性气体就会出现咳嗽加重，这到底是怎么了呢？ 如果出现这种情况需要考虑过敏性咳嗽的可能，过敏的病因繁多且错综复杂，但主要包括两个方面，即过敏性咳嗽患者的体质和环境因素。患者的体质包括“遗传素遗传素质”、免疫状态、精神心理状态、内分泌和健康状况等主观条件，是患者易感过敏性咳嗽的重要因素。环境因素包括各种变应原、刺激性气体、病毒感染、居住的地区、居室的条件、职业因素、气候、药物、运动（过度通气）、食物以及食物添加剂、饮食习惯、社会因素甚至经济条件等均可能是导致过敏性咳嗽发生发展的更重要原因。过敏性咳嗽发病率的增高趋势也与患者的过敏性体质导致的易感性和环境因素有关。质”、免疫状态、精神心理状态、内分泌和健康状况等主观条件，是患者易感过敏性咳嗽的重要因素。环境因素包括各种变应原、刺激性气体、病毒感染、居住的地区、居室的条件、职业因素、气候、药物、运动（过度通气）、食物以及食物添加剂、饮食习惯、社会因素甚至经济条件等均可能是导致过敏性咳嗽发生发展的更重要原因。过敏性咳嗽发病率的增高趋势也与患者的过敏性体质导致的易感性和环境因素有关。 那么我们要怎么来治疗过敏性咳嗽呢？ 临床中常常需要使用抗过敏的药物来联合治疗，如果有此类问题需要咨询请向我咨询，我将立即答复你。

消化道出血是临床常见病，常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。引起上消化道出血最主要的原因就是平日饮食不当。如消化性溃疡和慢性胃炎患者，大多有饮食不节、饥饱失常、冷热不调或过食肥甘、辛辣食物及喜食生冷食物的病史。长期饮食不当，会影响胃的功能，损害胃黏膜的防御屏障，使胃黏膜产生病变。不同时期的营养饮食：1、出血期★消化道大量出血，尤其是上消化道出血时，应暂时禁食，迅速由静脉输液。严重休克时则应准备输血。★少量出血，以进流质饮食为宜。条件许可时，应在短期内以牛奶为主要食物。牛奶能中和胃酸，有利于止血。流质饮食除牛奶外，还可用豆浆、米汤、藕粉等。2、恢复期★一般在出血停止24小时后，方可开始给予少量的流质饮食，并密切观察有无再度出血。若情况稳定，由逐渐增加流质饮食数量，并酌情改为半流质饮食和软食，直至正常饮食。饮食调理：★经常喝牛奶可预防上消化道出血。溃疡病所致的上消化道出血，多因酸性胃液销蚀胃壁，损伤血管所致，为防止晚间胃酸分泌高峰期分泌过多胃酸，临睡时喝杯热牛奶，可保护胃黏膜并中和胃酸，并可有效地预防反复发作的胃出血。★宜多吃新鲜蔬菜和水果。凡有出血倾向者，宜多吃含维生素c、维生素k食物，绿叶蔬菜中维生素中c含量很丰富，柑橘、柚子、番茄、柠檬中维生素c的含量也很高。菠菜、卷心菜、花菜、油菜和植物油中维生素k的含量较高。多吃含维生素c、维生素k新鲜水果和蔬菜，能改善毛细血管的渗透性，降低血管的脆性，有利于止血。还可多进食花生衣、白木耳、荠菜、金针菜、百合、藕汁、乌贼骨等，有止血作用的食物。如果你有消化道出血有关的医学问题请想我咨询。

JAMA杂志今天发布了2014年成人高血压治疗指南（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults），新指南包含9条推荐和一种治疗流程图来帮助医生治疗高血压患者。JNC8九条推荐：表1 2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表推荐内容推荐等级推荐一在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP＜150mmhg和dbp<90mmhg的目标值。强烈推荐——A级推荐二在<60岁的一般人群中，在dbp≥90mmhg时起始药物治疗，将血压降至dbp＜90mmhg的目标值。30～59岁，强烈推荐——A级18~29岁，专家意见——E级推荐三在<60岁的一般人群中，在sbp≥140mmhg时起始药物治疗，将血压降至sbp＜140mmhg的目标值。专家意见——E级推荐四在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP＜140mmhg和dbp<90mmhg的目标值。专家意见——E级推荐五在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP＜140mmhg和dbp<90mmhg的目标值。专家意见——E级推荐六对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。中等推荐——B级推荐七对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。一般黑人：中等推荐——B级；黑人糖尿病患者：轻度推荐——C级推荐八在1≥8岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。中等推荐——B级推荐九降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。 如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。专家意见——E级高血压是一种常见疾病，如果不能早期发现和治疗，容易引发心血管事件、中风、肾衰甚至死亡。新指南中推荐的起始治疗血压水平、治疗目标、以及治疗用药均有严格的证据支持。该指南制定专家组成员来自于Eighth Joint National Committee协会。新旧指南有何不同？该指南制定专家组指出，与旧指南相比，新指南的证据级别更高。新指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。专家组指出，新指南旨在为高血压人群建立一个相同的治疗目标。不过，专家小组强调，尽管新指南提供了高血压开始治疗的时间点、治疗用药以及治疗目标等。但是，指南并不能作为临床决策的替代品，临床医生在具体治疗时仍需考虑患者的个体差异。表2，高血压新旧指南对比主题JNC7JNC8（2014高血压指南）方法◎由专家委员会进行非系统性文献回顾，包括一系列研究设计◎由专家小组在方法学团队的支持下，确定要解决的关键问题和文献回顾标准◎推荐意见基于共识◎由方法学家进行最初的系统回顾，内容限定为随机对照试验（RCT）◎接下来对RCT证据进行回顾分析，专家组根据标准草案拟定推荐意见定义明确了高血压和高血压前期没有对高血压和高血压前期进行定义，但定义了药物治疗的界值治疗目标对单纯高血压患者和有复杂合并症（糖尿病和CKD）的高血压患者分别制定降压目标对所有高血压患者制定相似的降压目标，除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值生活方式推荐基于文献回顾和专家意见提出修改建议基于生活方式工作组的循证推荐提出修改建议药物治疗◎推荐5类药物用于起始治疗，但是推荐噻嗪类利尿剂作为多数患者的起始治疗药物并没有令人信服的证据◎基于RCT证据推荐4类药物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪类利尿剂）及其剂量◎对合并有强适应症的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高危患者），规定了特定类别的降压药物◎基于相应证据，对不同人种、合并CKD和糖尿病人群推荐特定类别的降压药物◎给出了完整的口服降压药表格，包括药物名称和常规剂量范围◎专家组采用预后试验中的剂量制定出降压药物表格涉及领域基于文献回顾和专家观点解决了多个问题（血压测量方法、患者评估、继发性高血压、治疗依从性、难治性高血压、特殊人群高血压）对RCT的证据回顾聚焦在几个特定问题，专家组认为这些问题有最高优先级别，属当务之急的问题。指南发表前的文献回顾过程由美国国家高血压教育计划协作委员会（NHBPEP）联合39个主要专业、公共和志愿组织及7家联邦机构共同完成由来自专业和公共组织以及联邦机构的专家完成新指南回答了三个常见问题：· 何时开始降压治疗专家组对需要开始治疗的血压水平进行明确。指南推荐，60岁以上老年人，血压达到150/90即应开始降压治疗；治疗目标值如上述。但是，专家组强调，新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压，此前由Joint National Committee 7定义的高血压水平（>=140/90 mm Hg ）仍然有效。血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。· 血压治疗目标值新指南对以上三个问题的回答总体概括如下：60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为 150/90 mm Hg；30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg。但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持，30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。因此专家组推荐，这类人群的高血压治疗目标应低于140/90 mm Hg。此外，对于60岁以下罹患高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。· 高血压治疗起始用药对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂。此外，指南推荐对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始或继续抗高血压治疗时，应该使用ACEI类药物或者ARB类药物，以改善肾脏功能。表3 基于证据的降压药物剂量表药物类别药物名称初始每日剂量RCT中的目标剂量（mg）每日服药次数ACEI卡托普利50150-2002依那普利5201~2赖诺普利10401ARB依普罗沙坦(Eprosartan)400600-8001~2坎地沙坦412-321氯沙坦501001~2缬沙坦40-80160-3201厄贝沙坦753001β受体阻滞剂阿替洛尔25-501001美托洛尔50100-2001~2CCB氨氯地平2.5101地尔硫卓缓释剂120-1803601尼群地平10201~2噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪（Bendroflumethiazide）5101氯噻酮（Chlorthalidone）12.512.5-251氢氯噻嗪12.5-5025-100*1~2吲达帕胺1.251.25-2.51表4 降压治疗方案的调整策略表策略描述细节A先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；◎如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；◎如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/ CB/ CEI/ RB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。◎如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；B先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；◎先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；C起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂◎起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂◎部分委员会成员推荐，若基线收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗表5 不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐表指南人群目标血压（mmHg)起始药物选择2014高血压指南（JNC8）≥60岁的一般人群<150/90非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB＜60岁的一般人群<140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病<140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）<140/90ACEI或ARBESH/ESC 2013一般非老年人群<140/90β受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACEI或ARB<80< span="">岁的一般老年人群<150/90≥80岁的一般人群<150/90糖尿病<140/85ACEI或ARBCKD（无蛋白尿）<140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）<130/90CHEP 2013＜80岁的一般人群<140/90噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂（<60岁）、acei（非黑人）或arb< span="">≥80岁的一般人群<150/90糖尿病<130/80合并额外的CVD风险者：ACEI或ARB不合并额外的CVD风险者：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂（DHPCCB）慢性肾脏病（CKD）<140/90ACEI或ARBADA 2013糖尿病<140/80ACEI或ARBKDIGO 2012CKD（无蛋白尿）<140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）<130/80NICE 2011＜80岁的一般人群<140/90<55< span="">岁：ACEI或ARB≥80岁的一般人群<150/90≥55岁，或黑人：CCBISHIB 2010黑人，低危人群<135/85利尿剂或CCB靶器官损伤或CVD风险<130/80

根据第三次全国死因回顾抽样调査报告，脑血管病目前已跃升为国民死亡原因之首，其中卒中是单病种致残率最高的疾病。根据国内外经验，卒中可防可控。对卒中的危险因素进行积极有效的干预，可以明显的降低卒中发病率，减轻卒中疾病负担。本指导规范基于国内外最新研究进展和指南编写。卒中的危险因素分为可干预与不可干预两种。不可干预因素主要包括：年龄、性别、种族、遗传因素等。可干预因素包括：高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、无症状性颈动脉粥样硬化和不当生活方式等。本规范主要针对可干预的危险因素提出防治建议及措施。—、高血压1. 指导规范1.1 各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度，及时筛査新发高血压患者并给予干预及随诊，35 岁以上者每年应至少测量血压 1 次；有高血压和（或）卒中家族史的患者应增加血压测量次数；高血压患者应每月测量一次血压，以调整服药剂量。除关注诊室血压外，还应关注患者动态血压、家庭血压、清晨血压等，并积极推荐家庭自测血压。1.2 全面评估患者的总体危险（见表 1）：（1）低危人群：首选生活方式治疗，监测血压及其他危险因素。3 个月后效果仍不佳者，应加用降压药物治疗；（2）中危人群：首选生活方式治疗，监测血压及其他危险因素，1 个月后效果仍不佳者，应加用降压药物治疗；（3）高危人群：立即开始对高血压及并存的危险因素进行药物治疗。1.3 高血压患者应减少纳盐摄入，增加钾盐摄入；对于合并吸烟者应强烈建议患者戒烟，同时指导患者应用药物（尼古丁替代品、安非他酮缓释片和伐尼克兰等）辅助戒烟，对戒烟成功者进行随访和监督，避免复吸，对合并阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）的患者，应同时采取适当的治疗方式以保证呼吸道通畅；对合并血脂异常的患者，应同时采取适度的调脂治疗；对合并糖尿病的患者，应同时采取适度的降糖治疗；对合并高同型半胱氨酸血症的患者，应同时采取适度的降同型半胱氨酸治疗。1.4 一般高血压患者血压应控制在 140/90 mmHg 以下，年龄≥80 岁者尽量将血压控制在 150/90 mmHg 以下。1.5 对于正常高值血压者（120-139/80-89 mmHg）应进行生活方式干预，如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死或慢性肾衰，应给予降压药物治疗。1.6 需要降压治疗者应根据患者特点及药物耐受性进行个体化治疗；若能有效降压，各类降压药物均可以降低卒中风险。2. 证据2.1 高血压是心脑血管疾病最主要的危险因素。根据《中国心血管病报告 2012》，我国有超过半数的心脑血管疾病发病与高血压有关。最新调査研究显示：2014 年我国高血压患病率为 29.3%。高血压目前的诊断标准为：在未使用降压药物的情况下，测量非同日血压 3 次，收缩压（SBP） >140mmHg 和（或）舒张压（DBP）>90mmHg 者，即可诊断为髙血压。对于既往有高血压病史，目前正在使用降压药物的患者，即使血压低于 140/90mmHg，也应诊断为高血压。SBP>140 mmHg 且 DBP<90mmhg 1="" 2="" 3="" 5="" 14="" 16="" 31="" 35="" 80="" 2.2="" 2.3="" sbp="" dbp="" 2.0mmhg="" -="" 1.03-1.25="" 1.19-1.37="" 1.13-1.37="" osa="" ascot="" hope="" life="" hey="" l="" meta="" b="" h="" cy="" mthfr="" c677t="" 2.4="" 2.5="" 80-89="" 90mmhg="" hyvet="" 2.6="">140/90 mmHg 的受试者使用不同类 1 型降血压药作为一线治疗进行了卒中风险评估，与安慰剂或不治疗组相比，噻嗪类利尿剂、β - 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和钙通道阻滞剂均能降低卒中风险。一项包括 13 项临床试验的 Meta 分析显示，使用血管紧张素受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂类降压药物可降低致死和非致死性卒中风险。降压治疗对卒中预防有明确的益处，但目前尚无确切证据表明某一类降压药在卒中预防方面优于其他药物。表 1 根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表 注：（1）SBP 为收缩压，DBP 为舒张压；（2）危险因素：年龄 >55 岁，吸烟，血脂异常，早发心血管病家族史，肥胖和缺乏体力活动；（3）靶器官损害：左室肥厚，颈动脉内膜增厚或斑块，和肾功能受损；（4）临床疾患：脑血管病、心脏病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变和糖尿病。二、糖尿病1. 指导规范1.1 成年糖尿病高危人群建议尽早进行糖尿病筛査；无糖尿病危险因素的人群建议在年龄 >40 岁时开始筛査。对于首次血糖筛査结果正常者，建议每 3 年至少重复筛査 1 次。有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，包括测定糖化血红蛋白（HbAlc） 和糖耐量试验。1.2 糖耐量异常（Impaired Glucose Tolerance，IGT) 患者应当进行生活方式干预，使体重减轻 7%，同时每周至少进行中等强度的体力运动（如步行）150min 以上。1.3 糖尿病控制目标：控制目标需要个体化，推荐将空腹血糖控制在 4.4-7.0mmol/L，餐后血糖<10.0mmol/L。对大多数非妊娠成年 2 型糖尿病患者而言，合理的 HbA1c 控制目标为 <7%；在无低血糖或其他不良反应的前提下，病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者，HbAlc 控制目标 <6.5%；对有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症、严重合并症或难达到常规治疗目标的患者建议 HbAlc 目标 < 8.0%。1.4 糖尿病患者血糖控制应采取改进生活方式、营养治疗、运动治疗、药物治疗等在内的综合治疗。首先应改善糖尿病患者的生活方式，改善饮食，加强体育锻炼。运动疗法 2-3 个月血糖控制仍不满意者，起始药物治疗首选二甲双胍。单独使用二甲双胍无效者，应联合二线降糖药物，即胰岛素促泌剂、糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶 IV（DPP-4）抑制剂或噻唑烷二酮类（TZDs）。如果药物最大耐受剂量治疗 3 个月仍不能达到或维持 HbAlC 目标值者，应加用胰髙血糖素样肽 -1（GLP-1）受体激动剂或胰岛素。1.5 对于糖尿病合并高血压的患者血压控制目标应该 < 140/90mmHg，治疗方案应优先使用一种 ACEI 或 ARB 类降压药。1.6 糖尿病患者应在严格控制血糖、血压及生活方式干预的基础上，联合他汀类药物降低卒中风险。糖尿病合并单纯高甘油三酯血症（大于 5.6mmol/L）患者应使用贝特类药物。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防卒中。2. 证据2.1 近 30 年来，我国糖尿病患病率显著增加，其患病率从 1980 年的 0. 67% 增长到 2008 年的 9.7%，其中 2 型糖尿病占 90.0% 以上。中国成人糖尿病总数达 9240 万，其中农村患者约 4310 万，城市患者约 4930 万。研究表明：糖尿病患者缺血性卒中发病年龄更低，且较不同年龄段患者缺血性卒中的发病率均有增加，对 2 型糖尿病患者进行包括降压、抗凝等综合治疗，可以明显降低卒中事件的发生。2.2 中华医学会糖尿病学分会公布了《中国 2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》，该指南中糖尿病的诊断标准参照 WHO（1999 年）糖尿病诊断标准和糖代谢状态分类标准（见表 2.3），并提出了成年糖尿病高危人群的标准（见表 4）。2.3 一项关于糖尿病筛査起始年龄和频率的成本 - 效益分析指出，普通人群 2 型糖尿病的筛査建议在 30 岁到 45 岁之间开始，| 若未发现糖尿病建议其每 3-5 年复筛。较普通人群，合并糖尿病危险因素的人群糖尿病发病率升高，随着个体具有危险因素数目的增多，糖尿病发病风险增加，发病年龄降低，因此建议高危人群尽早筛査。糖化血红蛋白和糖耐量试验有助于糖尿病的早期诊断，在筛査中有重要意义。2.4 Funagata 研究的亚组分析结果均提示，IGT 患者卒中风险明显增加。并且有研究显示，IGT 患者进行生活方式干预后远期心脑血管事件发生率降低。2.5 制定糖尿病患者的血糖控制目标时应当个体化，考虑的因素有糖尿病持续时间、预期寿命、病情严重程度、脑血管病或者微血管事件、低血糖意识障碍和病人的诉求等。有研究表明，非空腹血糖控制达标（<l0mmol/L）比空腹血糖控制达标对降低 HbA1C 更重要。NDR 研究显示，相对于较高的 HbA1c 控制目标， HbA1C<7% 时心血管事件风险和死亡风险降低。UKPDS 研究显示，强化治疗组的 2 型糖尿病患者患者 HbA1c 水平较常规治疗组显著降低，强化治疗组心肌梗塞和全因死亡率明显下降，卒中有下降的趋势，但无统计学意义。ADVANCE 试验研究结果表明，与正常血糖控制组比较，强化血糖控制组（HbAlC<6.5%）显著降低微血管事件（如肾病、 视网膜病）的发病率，但是大血管事件（如心肌梗死、卒中）的发病率并无明显降低。VDTA 的亚组研究显示，对糖尿病病程较长、既往合并严重低血糖病史或严重的动脉粥样硬化患者，强化降糖治疗的风险大于获益，建议其采取宽松的 HbA1c 目标（<8%）。2.6 糖尿病的综合治疗研究表明完善的生活方式干预可以使 1 型糖尿病人群 HbA1C 下降 0.3% - 1%，2 型糖尿病人群下降 0.5%-2%。对早期及超重的 2 型糖尿病患者，二甲双胍是一线药物。UKPDS 研究提示，与饮食控制对照组相比，二甲双胍强化治疗组糖尿病相关终点事件发生率、糖尿病相关死亡率、全因死亡率分别下降了 32%、42%、36%，在血糖控制程度相似的情况 下，与磺脲类药物、胰岛素强化治疗组比较，二甲双胍治疗组降低糖尿病相关终点事件发生率、全因死亡率和卒中发病率的效果更为显著。一项关于各类口服降糖药物治疗 2 型糖尿病的 meta 分析结果显示：单药不能控制血糖时，在原治疗方案基础上加用另外一种非胰岛素类降糖药均可使 HbA1C 降低 0.9%-1.1%。2.7 强化降压（SBP<130mmhg）可降低卒中的发生率，但不能降低心脑血管事件的发生率，并可能导致严重的不良反应。hope 2="" 3="" 4="" 10="" acei="" life="" arb="" 2.8="" hps="" cards="" d="" 8h="" ifg="" igt="">18 岁的个体，具有以上任何一个及以上糖尿病危险因素者即为糖尿病的高危人群。三、血脂异常1. 指导规范1.2 20 岁以上的成年人至少每 5 年测量 1 次空腹血脂，包括 TC、LDL-C、HDL-C 和 TG 测定。40 岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检査。对于缺血性心血管病及缺卒中的高危人群，则应每 3-6 个月测定 1 次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或 24 小时内检测血脂。1.2 对于具有 10 年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的患者，应在改变生活方式的基础上，全面评估患者的总体危险，针对不同危险水平制订治疗方案（具体见表 4）。总体原则如下：（1）低危人群：首选治疗性生活方式改变、监测血脂及其他危险因素。3 个月后效果仍不佳者，应加用降脂药物治疗；（2）中危人群：首选治疗性生活方式改变、监测血脂及其他危险因素，1 个月后效果仍不佳者，应加用降脂药物治疗；（3）高危人群：立即开始对血脂异常及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。1.3 对于原发性 LDL-C>190mg/dL 的人群，应采取中、高等强度他汀药物治疗（具体见表 5）。1.4 对于 40-75 岁、LDL-C 为 70-189mg/dL 的糖尿病人群，应采取中等强度他汀药物治疗（具体见表 5）。1.5 血脂异常伴高血压高危、糖尿病、心血管病患者为卒中高危 / 极高危状态，此类患者不论基线 LDL-C 水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，将 LDL-C 降至 70mg/dL 以下或使 LDL-C 水平比基线时下降 30%-40%。1.6 TG≥5.65mol/L 应评估髙脂血症发生的原因，以生活方式干预为主；也可根据情况考虑应用贝特类或烟酸类药物。2. 证据2.1 血脂异常包括胆固醇或甘油三酯水平异常升髙，以及低密度脂蛋白水平升高或者高密度脂蛋白水平降低。血脂异常及心血管疾病的其他危险因素主要是通过临床日常工作检出，人群的常规健康体检也是血脂异常检出的重要途径。《中国成人血脂异常防治指南》指出血脂检査的重点对象：（1）已有冠心病、 脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；（2）有高血压、糖尿病、 肥胖、吸烟者；（3）有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者；（4）有皮肤黄色瘤者；（5）有家族性高脂血症者。2.2 据全球最新血脂流行病学研究发现，以中国为主要人口的亚太地区人群总胆固醇水平逐年升高。2012 年一项国内研究数据显示，我国目前约有 2.2 亿（22.5%）成年人总胆固醇水平边缘性升高，约有 0.9 亿（9.0%）成年人总胆固醇水平≥ 6.22mmol/L，这一数据远高于中国人群 10 年前的统计结果。血脂异常是我国心脑血管疾病发病的重要危险因素，高胆固醇血症与动脉粥样硬化血栓形成性脑卒中具有明显相关性。亚太组织合作研究项目通过对亚洲人群 352033 名受试者的研究发现，总胆固醇每升髙 1mmol/L，卒中发生率就增加 25%。降低胆固醇是缺血性卒中一级预防的重要措施之一，以前认为药物治疗是最主要的治疗手段。常用的降低胆固醇药物包括他汀类药物、烟酸、树脂、胆酸螯合剂、胆固醇吸收抑制剂等。他汀类药物作为羟甲基戊二酸单酰辅酶 A（ HMG-CoA）还原酶的抑制剂， 可以减少肝脏中胆固醇的合成，显著降低卒中风险，目前已经成为降低 LDL-C 水平，预防卒中的重要治疗手段之一。一项纳入 61 个研究、共 187038 名伴有心血管疾病或者心血管疾病风险的患者的 Meta 分析汇总分析了各类他汀在总体人群中（包括卒中一级预防和二级预防人群）的疗效，结果显示在一级预防人群中长期的他汀治疗可使首发卒中发病风险降低 20%。缺血性卒中的一级预防应在治疗性生活方式改变的基础上，针对不同危险水平，给予不同强度的降脂药物治疗。多年来，应用他汀类药物治疗合并不同危险因素的各类人群研究一致性地证实长期的他汀治疗能够显著降低卒中发病风险。在合并冠心病人群中，TNT 研究显示，与应用阿托伐他汀 10mg/d 相比，应用阿托伐他汀 80mg/d 能进一步显著降低患者心血管事件发生率，致死和非致死性卒中发病风险降低可达 25%。在合并高血压人群中，ASCOT-LLA 研究显示，应用阿托伐他汀 10mg/d，能够使对于合并三种以上危险因素的高血压患者卒中发病风险降低 27%。JUPITER 研究提示，若不伴有无心脑血管病史或冠状动脉粥样硬化性心脏病等危症但具有至少一种危险因素（高血压、低 HDL-C、吸烟或早发冠状动脉粥样硬化性心脏病家族史），瑞舒伐他汀 20mg/d 可以显著降亚组分析提示缺血性卒中风险降低超过 50% 以上。2.3 一项涉及 15 万中国人的 10 年流行病学研究发现，LDL-C 水平升高与缺血性卒中密切相关。对于原发性 LDL-C>190 mg/dL 的人群和 40-75 岁、LDL-C 为 70-189mg/dL 的糖尿病人 群，应采取积极严格的他汀药物治疗。血脂异常伴高血压高危、糖尿病、心血管病患者为卒中高危 / 极高危状态，此类患者不论基线 LDL-C 水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，将 LDL-C 降至 70mg/dL 以下或使 LDL-C 水平比基线 时下降 30%-40%。2.4 对于 TG≥5.65mmol/L 患者，《中国成人血脂异常防治指南》指出，为预防急性胰腺炎的发生，应在生活方式干预的基础上，可加用贝特类或烟酸类药物。表 5 血脂异常危险分层方案 注：1. 其他危险因素包秸：年龄（男性≥45 岁，女性≥55 岁）、 吸烟、低 HDL-C、肥胖和早发心血管病家族史、TC 总胆固醇，LDL-C 低密度脂蛋白。2. 冠心病等危症包括：（1）有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性卒中周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血发作）等；（2）糖尿病；（3）有多种危险因素，其发生主要冠状动脉事件的危险，相当于已确立的冠心病，或心肌梗死或冠心病死亡的 10 年危险 >20%。表 6 低等、中等及高等他汀强度 *40mg 瑞舒伐他汀在中国未批准临床使用四、心脏病1. 指导规范1.1 心房额动1.1.1 对于首次就诊的年龄大于 65 岁的患者推荐主动进行心房颤动筛査，可先触诊脉率，如有异常可行心电图检査。对于确诊的房颤患者推荐进行电生理监测，确定药物和 / 或电生理治疗。1.1.2 推荐对所有心房颤动患者进行卒中风险评估 （CHA2DS2-VASC 评分详见表 5 和表 6）并进行临床分类。1.1.3 对于具有卒中高风险（CHA2DS2-VASc 评分≥2 分）且出血性风险较低的瓣膜性心房颤动患者，推荐长期使用口服抗凝剂华法林（INR：2.0-3.0）进行抗凝治疗；1.1.4 对于 CHA2DS2-VASc 评分≥2 分且出血风险较低的瓣膜性心房颤动患者，推荐口服抗凝剂治疗，可应用华法林（INR：2.0-3.0）或新型口服抗凝剂（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）。1.1.5 对于 CHA2DS2-VASc 评分为 1 分的非辨膜性心房颤动患者，可不使用抗血栓治疗，也可考虑口服一种抗凝剂或阿司匹林治疗。1.1.6 对于 CHA2DS2-VASc 评分为 0 分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用抗血检治疗。1.1.7 若不能正规监测 INR 值，可考虑使用凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂。1.1.8 对于不能正规监测 INR 值，而又不能负担新型抗凝药物的患者，可以考虑抗血小板治疗。1.1.9 心房额动（CHA2DS2-VASc 评分≥2 分）合并终末期肾病（肌酐清除率<15ml/min）或透析的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗。1.1.10 行冠状动脉血运重建术后且 CHA2DS2-VASc 评分≥2 分的心房颤动患者，建议使用氯吡格雷联用口服抗凝药。1.1.11 推荐使用 HAS-BLED 评分评价接受抗凝治疗房颤患者的出血风险，当对于评分≥3 分患者应警惕出血风险，1.1.12 对不适合长期抗凝治疗的房颤患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术。1.2 其他心脏病1.2.1 伴有左心室附壁血栓或室壁运动障碍的心肌梗死后 ST 段升高患者，可以考虑应用华法林预防卒中。1.2.2 对于卵圆孔未闭患者，不建议抗血栓与导管封堵治疗进行卒中一级预防。1.2.3 对无房颤或既往血栓栓塞性病史的心力衰竭患者，建议给予抗凝或抗血小板治疗。1.2.4 二尖瓣狭窄伴发左心房血栓患者建议给予抗凝治疗。2. 证据约 20% 的缺血性卒中是由心源性栓子造成的， 约 40% 的不明原因的卒中可能是心源性卒中。相比非心源性卒中，心源性卒中患者入院时神经功能缺损更严重，且出院时及发病 6 个月后预后也更差。2.1 心房颤动与卒中2.1.1 Petersen 发现阵发性心房颤动患者卒中发病率低于慢性心房颤动患者，延迟阵发性心房颤动转化为慢性心房颤动可降低卒中危险性。而一项最新的研究表明，在缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者中，阵发性心房颤动比持久性心房颤动更常见。心房颤动的早期诊断对于疾病的治疗及卒中的防至关重要。研究显示，对于初次就诊年龄大于 65 岁的患者通过脉搏触诊和常规心电图检査进行心房颤动筛査可提高心房颤动的检出率。一项随机对照试验指出在 65 岁以上的患者中，与常规脉搏触诊相比，12 导联心电图检査可以增加 60% 的心房颤动检出率。2.1.2 心房颤动患者的治疗对于非瓣膜性心房颤动患者需要进行风险分层。在评估心房颤动患者卒中发病风险时，CHADS2 和 CHA2DS2-VASc 评分应用较为广泛，CHA2DS2-VASc 评分针对低危人群的风险评估更为准确。随着 CHA2DS2-VASc 评分的增髙，心房颤动患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐升高。根据评分，非瓣膜病心房颤动患者分为卒中风险低危（0 分）、中危（1 分） 和高危组（≥2 分）。一些大型研究肯定了对于卒中高风险 （CHA2DS2-VASc 评分≥2 分）的非瓣膜性心房颤动患者进行抗凝治疗的价值。目前对于 CHA2DS2-VASc 评分为 1 分的非瓣膜性心房颤动患者进行抗凝治疗的获益和风险并未得出明确的结论。研究表明，对于 CHA2DS2-VASc 评分为 0 分的非瓣膜性心房颤动患者进行抗栓治疗并未收到明显的获益。对瓣膜性心房颤动进行了栓塞的危险评分，对于具有高卒中风险 （CHA2DS2-VASc 评分≥2 分）的瓣膜性心房颤动患者推荐进行剂量调整的华法令抗凝治疗。目前应用于临床的口服抗凝药物主要有：华法林、达比加 群、利伐沙班等。共 33 项随机试验的 Mata 分析表明，华法林治疗可使心心房颤动动患者发生缺血性卒中的相对危险度降低 67%，与阿司匹林相比，剂量调整后的华法林能使卒中发生率降低 39%。应用华法林抗凝治疗时，应从较低剂量（如 1.5mg- 3.0mg/d）开始，初始剂量治疗 INR 不达标（靶目标值 INR：2.0 -3.0）时，可按照 1.0mg-1.5mg/d 的幅度逐渐递增并连续检测 INR，直至达标；初始时每周检测 INR 值，稳定后每月监测 1 次；特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗或正在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（如 <1.5mg/d）开始用药，INR 检测频率同上。ACTIVE-A96 研究提示与阿司匹林单药相比，阿司匹林与氯吡格雷联合应用可使心房颤动患者的卒中相对风险降低，但可使心房颤动患者发生大出血的相对风险增加。ACTIVE-W 研究显示，与阿司匹林和氯吡格雷联合应用相比，华法林治疗使心房颤动患者发生卒中的相对风险降低，并且使心房颤动患者的总体出血事件发生风险降低。RE-LY 和 ROCKET-AF 随机试验分别证实了达比加群、利伐沙班在预防卒中与全身性栓塞方面不劣于华法林，且出血风险较低。ARISTOTLE 试验结果提示，阿哌沙班在预防卒中与全身性栓塞疾病方面优于华法林，其出血率及死亡率均低于华法林。AVERROES 试验提示在不适合使用华法林的心房颤动患者中，与阿司匹林相比，阿哌沙班可降低卒中及全身性栓塞的风险，且不增加大出血及颅内出血的风险。新型口服抗凝药物不与食品药品发生相互反应，且不需要监测凝血指标。新型口服抗凝剂的临床研究证据主要来自于非瓣膜性心房颤动动患者，关于其在瓣膜性心房颤动与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的应用价值尚有待探讨。对于合并终末期肾病（肌酐清除率 <15ml 2="" cha2ds2-vasc="" woest="" 2.1.4="" has-bled="" 2010="" has="" -="" bled="" auc="">CHADS2 评分时，患者风险大于获益。该评分对出血风险的预测作用在不同的国家及人群中已经得到验证。2.1.5 一项随机比较经皮左心耳 WATCHMAN 封堵器与华法林治疗的研究显示，左心耳封堵术可以作为非瓣膜性 AF 患者卒中预防的一种替代疗法。2.2 其他心脏病与卒中2.2.1 除心房颤动外，其他类型心脏病也可能增加血栓栓塞性卒中的风险，如：左心房血栓、原发性心脏肿瘤、瓣膜赘生物、人工心脏瓣膜、扩张性心肌炎、冠心病、瓣膜性心脏病和心内膜炎等。在行心脏手术（如心导管术、起搏器植入术和冠状动脉搭桥术等）的过程中，患者也可能出现心源性卒中，手术的方式和时长均和卒中发病风险相关。主动脉弓粥样硬化是心源性栓塞的重要来源之一，特别是主动脉弓斑块厚度超过 4mm 时，目前尚缺少关于如何对升主动脉弓粥样硬化疾病进行干预以降低卒中风险的前瞻性随机试验。2.2 急性冠脉综合征的患者卒中发病风险相应增加，有 meta 分析表明，阿司匹林联合华法林（INR 控制于 2-3）比单独应用阿司匹林死亡、非致死性心肌梗死与非致死性血栓栓塞性卒中风险降低，但是大出血风险增加。2.2.3 有病例对照研究的荟萃分析结果显在年轻卒中患者（<55 岁）中，卵圆孔未闭和房间隔瘤会增加卒中发生的风险，但是前瞻性人群研究并没有发现卵圆孔未闭和首次卒中发病的相关。2.2.4 卒中发病风险与左心室射血分数呈负相关，射血分数 <28%>35% 的患者相比较，射血分数每降低 5%，卒中的危险度增加 18%。WARCEF 研究显示，对于窦性心律的左室射血分数降低患者服用华法林和阿司匹林治疗的主要终点事件无差别。2.2.5 风湿性二尖瓣狭窄患者的卒中发病率较高，而且二尖瓣成形术不能降低卒中风险。一项 meta 分析显示，瓣膜性血栓或栓塞的发病率在未予抗血栓治疗患者中为 8.6/100 人年， 予抗凝治疗后患者血栓栓塞性事件发病率降至 1.8/100 人年。表 8 CHA2DS2-VASc 表 9 卒中风险分层（CHA2DS2-VASc） 表 10 HAS-BLED 评分：评估抗凝治疗出血风险 注：HAS-BLED 评分越高，出血风险越大，HAS-BELD≥3 分，容易发生大出血事件。五、无症状性颈动脉粥样硬化 1. 指导规范1.1 建议对 >40 岁的人群进行脑卒中危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动、吸烟史、明显超重或肥胖、缺乏运动和脑卒中家族史）筛査；对于年龄 >40 岁的高危人群（危险因 素≥3 个）或既往有脑卒中或 TIA 病史的人群建议常规检査颈动脉彩超。不推荐对低危人群常规进行常规筛査。1.2 对颈动脉彩超仅发现内膜增厚的人群，建议首先改变生活方式（如戒烟、适量运动和低盐、低脂、低糖、低热量饮食）；并每年复査颈动脉彩超 1 次。1.3 对于颈动脉彩超发现的颈动脉粥样硬化斑块和颈动脉狭窄，应确定斑块性质及狭窄程度。1.4 确诊的不稳定斑块（包括软斑块或混合性斑块）患者建议在生活方式改变的基础上服用他汀类药物治疗。1.5 确诊的颈动脉狭窄（狭窄 >50%）患者应当每曰给予他汀类药物和阿司匹林。同时，患者应当被筛査其他可干预的脑卒中危险因素，并给予改变生活方式及恰当的药物治疗，建议其在有资质的医院每年复査颈动脉彩超。1.6 确诊的颈动脉重度狭窄（狭窄 >70%）且预期寿命 >5 年者，建议其可以在有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率<3% cea="" 1.7="" cas="" dsa="" cta="" mra="">80%）可考虑行预防性 CAS。2. 证据2.1 国家卫生计生委《脑卒中筛査与防治技术规范》要求对 >40 岁的人群进行脑卒中危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动、吸烟史、明显超重或肥胖、缺乏运动和脑卒中家族史） 筛査；对于年龄 >40 岁的高危人群（危险因素 >3 个）或既往有脑卒 中或 TIA 病史的人群进行颈动彩超检査。但是没有直接证据证明颈动脉彩超筛査无症状性颈动脉狭窄可以减低脑卒中发生率。2.2 颈动脉内膜中层厚度（CIMT）与心血管疾病之间的相关性研究显示，而颈动脉内膜中层厚度（CIMT）每增加 0.1mm， 卒中风险提髙 13%。有明确的证据显示不当的生活方式如吸烟与颈动脉狭窄的严重程度相关，使脑卒中的相对风险升高 25%-50%，而健康的生活方式则可以阻止颈动脉斑块的形成。2.3 颈部血管超声检査通常无禁忌证，能够判断脑、颈部血管狭窄病变的程度和范围，为临床干预提供重要信息，但是执业人员应经过血管超声筛査知识、技术的专门培训。2.4 Tromso 研究显示，无论是男性还是女性，缺血性卒中的发生风险均随着斑块面积的增大而升高。由此可见，斑块面积是缺血性卒中发生的强预测因子。动脉粥样硬化是一种慢性持续进展的病变，既往的大规模他汀类药物的降脂研究证实：随着他汀治疗降低 LDL-C，可稳定、延缓动脉粥样硬化的进展，甚至逆转动脉粥样硬化斑块。2.5 根据流行病学调査美国 65 岁以上人群中，约 5%-10% 的人颈动脉狭窄 >50%，约 1% 的人颈动脉狭窄 >80%。研究证明无症状性颈动脉狭窄与缺血性卒中的发病风险呈正相关，颈动脉狭窄程度在 50%-99% 的无症状患者，每年卒中风险为 1%-3.4%，药物治疗可使无症状性颈动脉狭窄患者的卒中年发生率降低至≤1%。并且他汀类药物无论对于是否行血管成形术的患者都是合适的。同时，对于这些颈动脉狭窄 >50% 的患者每年到有资质的医院复査颈动脉彩超来评估病情的进展或观察治疗措施的反应被认为是合理的。2.6 CAS 的发展主要体现在围手术期管理和支架设计的进步。CEA 对女性无症状性颈动脉狭窄患者是否获益目前仍存争议。对于手术高危人群的短期（30 天）和长期（3 年）的观察研究，目前仍不能确定无症状性颈动脉狭窄患者的手术必要性和最佳手术时机。关于 CAS 和 CEA 的长期疗效仍需要更多的研究进一步证实。六、生活方式 1. 饮酒与卒中1.1 指导规范1.1.1 大量饮酒者应减少饮酒或戒酒。1.1.2 对饮酒者，不要酗酒；男性每日酒精的摄入量不应超过 2 个标准杯，女性每日酒精的摄入量应不超过 1 个标准杯（1 个标准杯 =12g 酒精）。1.2 证据1.2.1 大多数研究表明，每周酒精摄入超过 300mg 称为大量饮酒，可增加卒中发病风险；每周酒精摄入 150-300mg 称为中度饮酒，每周酒精摄入小于 150mg 称为少量饮酒，均可降低卒中发病风险。对中国男性人群一项前瞻性队列研究结果显示，较少量饮酒或戒酒者相比，大量饮酒者卒中发病风险增加 22%。一项纳入 35 个观察性研究的 Meta 分析显示，与轻中度饮酒者对比，每日酒精摄入量大于 60g 的人群，卒中风险增加 64%。1.2.2 NHS 研究显示，缺血性卒中发病风险与饮酒量之间则呈“J”形风险曲线，适量饮酒可以改善脂质构成（增加高密度脂蛋白与胆固醇比例），降低血小板聚集性和纤维蛋白原浓度，减少血栓形成，从而降低缺血性卒中的发病风险；而过量饮酒可使卒中发病风险升高。在美国既往膳食指南中推荐男性日饮酒量小于 2 个标准杯，女性日饮酒量小于 1 标准杯（1 个标准杯 =12g 酒精）。2. 缺乏锻炼与卒中2.1 指导规范2.1.1 应进行适当体力活动来降低卒中风险。2.1.2 建议健康成年人从事有氧运动，每周 3-4 次，每次持续约 40 分钟，可涉及中度至强度的体力活动。2.2 证据2.2.1 多个大型研究证实，缺乏锻炼可增加总死亡率、心血管疾病的发病率和死亡率及卒中的风险；长期规律的体力活动可以提高神经认知功能，促进神经生长因子分泌，并通过调节神经内分泌系统提高机体对应激事件的自我保护能力；还可降低血压，减少糖尿病、肥胖的发生，从而减少卒中的风险。2.2.2 流行病学研究提示：经常进行体力活动者发生卒中或死亡的风险较平时不运动者降低 25%-30%。各种类型的体 力活动均有益，如闲暇时的休闲活动、职业运动以及散步等。体力活动与卒中之间的关系不受年龄和性别的影响。3. 肥胖与卒中3.1 指导规范3.1.1 超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加体力活动等措施减轻体重。3.1.2 超重和肥胖者应减轻体重，以降低血压和卒中发病风险。3.2 证据3.2.1 卒中、高血压、糖尿病、心脏病都与超重和肥胖相关，在我国肥胖已经成为一个社会问题，减轻体重可明显降低超重或肥胖者患心脑血管疾病的风险。体重分类多根据体质指数（BMI） 即体重（kg）/ 身高（m）的平方，依据 WHO 针对亚洲人群推荐的 BMI 切点，BMI<18.5 18.5="">27.5 为肥胖。目前关于肥胖与卒中关系的研究结论较为统一： BMI 增高和腹型肥胖均是卒中的独立危险因素。3.2.2 一项纳入 25 项临床实验的 Meta 分析显示平均体重减轻 5. 1kg，收缩压和舒张压分别平均下降 4.4 和 3. 6mmHg。另外一项纳入 25 项观察性研究的 Meta 分析显示，与正常人群相比，超重和肥胖患者缺血性卒中发病风险分别增加 22% 和 64%。 一项对 4000 名肥胖患者进行 10 到 20 年的随访研究发现，通过外科手术、体育锻炼、健康饮食方式减轻体重的患者，可显著降低糖尿病、心肌梗死和卒中的发病率。4. 膳食营养与卒中4.1 指导规范4.1.1 建议减少钠的摄入，增加钾的摄入有益于降低血压。4.1.2 建议多摄入蔬菜、水果（富钾食物），可能有助于降低卒中风险。4.1.3 建议多摄入富含坚果类食物的地中海饮食，可能有利于降低卒中风险。4.2 证据4.2.1 研究证据表明，合理膳食对卒中的预防有积极作用。 合理膳食可以通过控制卒中的多种高危因素如高血压病、肥胖、高血脂、糖尿病等降低卒中风险。国内外流行病学调査显示：食用高钾、高镁、高钙、髙膳食纤维、富含不饱和脂肪酸、低饱和脂肪酸的食物，对降低血压和低密度脂蛋白有明确效果，亦可控制肥胖，降低高血脂、糖尿病的发病风险，从而降低卒中发病风险。多项研究发现，在老年人群中，用富钾食盐替代常规食盐，不仅可以降低血压，还可以降低其脑血管病死亡率。4.2.2 一项 Meta 分析显示：水果蔬菜的摄入量和卒中风险呈负相关。与每日摄入小于 3 份蔬菜水果的群体相比，每日摄入 3 - 5 份水果蔬菜的群体缺血性卒中的发病风险明显降低，每日摄入 5 份以上蔬菜水果的群体卒中发病风险降低更为显著。4.2.3 在心血管病高危人群中进行的一项 RCT 研究显示：与对照组相比，无能量限制的辅以坚果类食物的地中海饮食组卒中发病风险更低。七、偏头痛1. 指导规范1.1 有先兆的女性偏头痛患者，建议改变生活方式：包括戒烟、减少口服避孕药摄入。1.2 降低偏头疼发作频率可以减少卒中发生，但不建议过度使用缩血管药物来治疗偏头痛。2. 证据2.1 研究表明，有先兆的偏头痛是缺血性卒中的一项独立危险因素，并且育龄女性（<45 5="" 6="" 10="" 15="" 35="" 392="" 2.2="" pfo="" 1.="" 1.1="" 1.2="" 2.="" 2.1="" -="" 2.89="" 3.56="" cpap="">10%），推荐使用阿司匹林预防心脑血管疾病（包括但不限于卒中）的发生；对于卒中低危人群，不推荐使用阿司匹林作为卒中一级预防用药。1.2 当女性发生卒中风险超过治疗本身风险时，服用阿司匹 林（每日 75mg 或隔日 100mg）有助于预防首次卒中的发生。1.3 对于无其他明确的心血管疾病证据或伴无症状周围动脉性疾病（定义为踝肱指数<0.99）的糖尿病患者，不推荐使用阿司匹林作为卒中一级预防用药。对于慢性肾脏病（肾小球滤过率 <45ml/min/1.73m2）患者，可考虑服用阿司匹林来预防首次脑卒中的发生。但该建议不适用于严重慢性肾脏病患者（4 或 5 期，肾小球滤过率 <30ml 6="" 7="" 10="" 20="" 100="" 2.="" 2.1="" 75-="" d="" 2.2="">45 岁）发生首次卒中的风险降低 17%，缺血性卒中风险可降低 24%，其中老年女性（>65 岁）的缺血性卒中风险降低 30%。该研究亚组分析显示，阿司匹林可使有高血压、高脂血症、糖尿病史或 10 年发生心血管疾病风险 >10% 的女性患心脑血管疾病的风险降低。但是在男性人群中，阿司匹林没有显示同等益处，造成该性别差异的原因尚不确定。2.3 预防动脉病和糖尿病进展（ POPADAD）的试验发现，糖尿病伴无症状周围动脉性疾病（定义为踝眩指数≤0.99）的患者，服用小剂量阿司匹林（100mg/d）不能降低致死性卒中及非致死性卒中风险。2.4 高血压理想治疗（HOT）研究的亚组分析显示，肾功能衰竭患者（估计肾小球滤过率 <45ml/min/1.73m2）服用阿司匹林可以降低脑卒中风险，而且总死亡率降低了 50%，心血管事件死亡率降低了 64%。HOT 研究中慢性肾脏病 4 期或 5 期患者（估计肾小球滤过率 <30ml/min/1.73m2）例数较少，服用阿司匹林的益处和相对危险比还不清楚。十、高凝状态与卒中1. 指导规范1.1 目前尚无足够证据表明需对具有遗传性或获得性血检形成倾向的患者进行筛査及卒中的预防性治疗。1.2 对于抗磷脂抗体阳性的患者不建议给予低剂量阿司匹林预防卒中。2. 证据2.1 抗磷脂抗体（aPLs）的出现机率随着年龄增长而升高， 而在女性缺血性卒中患者中出现的机率更高。在获得性高凝状态情况下，抗磷脂抗体与动脉血栓形成有紧密的联系。2.2 一项研究结果显示，对于抗磷脂抗体阳性的患者，低剂量（81mg/d）的阿司匹林不能降低卒中的发病风险。大多数的病例对照研究均未发现其他遗传性髙凝状态与卒中之间的相关性，目前关于血栓形成异常和静脉血栓性栓塞症的危险因素及其和卒中的相关性仍需要大规模的前瞻性研究证实。十一、卒中发生风险评估表（Framingham Stroke Profile，FSP）1. 指导规范建议 40 岁以上及所有卒中高危人群都应进行卒中风险评估。可以根据实际选择包括改良的 Framingham 卒中风险评估工具，汇总队列风险评估方程、卒中风险计算器等任一种卒中风险评工具进行评估。2. 证据目前有一些卒中发生风险评估工具，多数根据性别，年龄，种族，高血压、糖尿病等进行风险评估。改良的 FSP 被用来评估不同性别人群未来 10 年的卒中发病风险。其风险评估的危险因素包括年龄、收缩压、高血压、降压治疗、糖尿病、吸烟史、心脏疾病（包括心肌梗塞、心绞痛、冠脉供血不足、充血性心力衰竭）、心房纤颤和左室肥大（心电图）。改良的 FSP 评估中风险的价值尚未在全球内得到很好的验证，但它已被世界各国广泛应用，也被很多指南推荐作为卒中风险评估的依据。表 10 改良 Framingham 卒中风险评估表（男性、女性） 注：根据病人的各项危险因素得分计算出总评分值，每一个评分值对应一个相应的 10 年卒中发病率，男性评分值为 1-30 分，10 年卒中发病率从 2.6% 逐渐上升至 87.9%；女性评分值 1 - 27 分，10 年卒中发病率从 1.1% 逐渐上升至 84. 4%。其中心血管疾病包括心肌梗死、心绞痛、冠状动脉功能不全、间歇性跋行、充血性心力衰竭等；左心室肥厚指心电图诊断的心室肥厚。

风湿热的治疗目的应包括下列4方面：①清除链球菌感染病灶。②早期观察心脏炎是否存在并加以处理。③控制充血性心力衰竭。④缓解关节及其他症状。由于临床病型的多样化，病情的严重程度有较大的差异，故在治疗上应实行个别化处理。 1.一般治疗 应注意保暖，避免受寒及潮湿。如有心脏受累应卧床休息，避免体力活动及精神刺激。待体温、血沉正常，心动过速控制或其他明显的心电图变化改善后继续卧床休息3～4周，然后逐步恢复活动。急性关节炎患者，早期亦应卧床休息，至血沉、体温正常然后开始活动。 2.抗生素的应用 目的是消除链球菌感染，治疗咽部炎症及扁桃体炎。迄今为止，青霉素仍然是最有效的链球菌杀菌剂。常用剂量为80～160万U/d，分2次肌内注射，疗程为10～14天。以后用苄星青霉素(长效青霉素)120万U/月，肌注。多数能控制咽喉部感染。但亦有少数患者，上呼吸道链球菌感染反复发作，以致成为慢性或迁延型风湿热，对此可采取下列措施：①缩短苄星青霉素的注射间隔为1～3周1次，至上呼吸道感染较稳定地控制后，维持3～4周间隔的预防性治疗。②加用口服抗生素如红霉素、林可霉素、罗红霉素或头孢类药物。 3.抗风湿治疗 关于选择水杨酸制剂或激素作为抗风湿首选药物的问题，在历史上曾有过长时间争论，经过60年代美国、英国和加拿大三国进行多中心的长达15年的研究，美国8家医院(1960～1965)的联合研究，结果显示两者疗效相当，对以后心脏瓣膜病的形成无显著的统计学差异。近年的观点是：风湿性关节炎的首选药物为非甾体类抗炎药。常用阿司匹林(乙酰水杨酸)，开始剂量成人3～4g/d，小儿80～100mg/(kg·d)，分3～4次口服。对心脏炎一般采用糖皮质激素治疗。常用泼尼松(强的松)，开始剂量成人30～40mg/d，小儿1.0～1.5mg/(kg·d)，分3～4次口服。病情控制后减量至10～15mg/d维持治疗。为防止停用激素后出现反跳现象，可于激素停止使用前2周或更长一些时间加用阿司匹林，待前者停用2～3周才停用阿司匹林。病情严重如合并心包炎或心肌炎并急性心力衰竭者可静脉滴注地塞米松5～10mg/d或氢化可的松200mg/d，至病情改善后，改口服激素治疗。对一时未能确定有无心脏炎的病例，可根据杂音、心率、心律情况作出抉择。一般来说，心尖区或主动脉瓣区有Ⅱ级以上收缩期杂音或新近出现舒张期杂音，或有持续性窦性心动过速，或心律失常无其他原因解释者，应按心脏炎处理，采用激素治疗。单纯关节炎的疗程为6～8周，心脏炎的疗程最少12周。如病情迁延者，应根据临床表现及实验室检查结果，延长其疗程。 4.舞蹈病的治疗 应在上述治疗基础上加用镇静剂如地西泮(安定)、巴比妥类或氯丙嗪等，应尽量避免强光、噪音刺激。 5.亚临床型风湿热的处理 既往无风湿性心脏炎病史者，只需定期观察追踪及坚持青霉素预防，无需特殊处理;如有过心脏炎或现患风湿性心脏病者，可根据化验室检查(如ESR、糖蛋白、CIC、抗心肌抗体、ASP和PCA试验等)、超声心动图、心电图和体征等几方面的变化而制订具体治疗措施。①如化验室检查基本正常仅个别项目异常，心电图、超声心动图无特殊者，应继续观察，无需抗风湿治疗。②如化验室检查变化明显，心电图、超声心动图改变不明显者，可注射苄星青霉素120万U，进行2周抗风湿治疗(一般用阿司匹林)，如2周后化验室结果回复正常，不能诊断风湿热，因为该病化验室改变不可能如此迅速恢复正常，如2周化验室改变极微，再继续治疗2周后复查有关项目。如仍不阴转，同时又有可疑症状或体征时，应高度怀疑风湿热，需进行治疗，必要时住院观察和处理。③化验室检查变化明显，心电图、超声心动图又有明显变化而无其他原因可解释者，虽然症状体征不明显，仍应住院观察，作出正确诊断或作短疗程治疗。 6.其他疗法 风湿热是与链球菌感染有关的免疫性疾病，如经上述治疗仍反复发作或经久不愈，可试用下列措施：①易地治疗，以去除链球菌感染和其他诱发风湿热发作的外界因素。②改变机体高度过敏状态，可试用免疫调节或提高机体免疫力的药物和食物如花粉、蜂皇浆之类。 7.非药物疗法 物理疗法：直流电药物离子导入法、超短波电疗法、微波电疗法、紫外线疗法、穴位紫外线照射疗法、超声疗法、磁疗法。

一、中药治疗 (1)辨证论治：应首先整体地观察风湿热全病程各个阶段的不同病情，结合中医理论系统分析。本病初起是感受风热病邪，温毒上受，属中医“温病”范畴;游走性身痛，关节痛属“行痹”;急性风湿性关节炎多属“风湿热痹”;慢性风湿性关节炎多属“风寒湿痹”或“瘀血痹”;心脏炎则属“心痹”。因此在临床辨证治疗中，应机动灵活，勿执一端。根据“热者寒之”的治疗原则，风湿热总的治疗大法仍以清法为主线，再根据其病程中不同阶段的不同病因病机分别论治。或兼以疏风，或兼以解毒，或兼以化湿，或兼以散寒，或兼以凉血，或兼以化痰行瘀，或兼以滋阴，或兼以养血，或多法合而施之。 ①风热痹： 主症：风热侵袭，温邪上受，发病多急骤易变。初期多见发热、咽喉肿痛、口干口渴等风热上攻症状;继而出现肌肉关节游走性疼痛，局部呈现红、肿、热、痛及伴见全身发热或湿热蒸腾胶着之象。其热偏盛者，关节红肿疼痛，灼热感明显，发热亦甚，皮肤可见红斑，舌质红，舌苔黄干，脉滑数。其风偏盛者，肌肉关节呈游走性疼痛，或汗出恶风，舌尖红、苔薄黄，脉浮数或滑数。 治法：清热解毒，疏风通络。 方药：银翘散加减。 银花15g，连翘15g，薄荷6g，炒牛蒡子9g，板蓝根30g，芦根30g。 加减：咽喉肿痛重者，加浙贝母、射干、杏仁、僵蚕。发热重者加葛根、柴胡、黄芩，重用生石膏。关节红肿疼痛明显者，用白虎桂枝汤加减：生石膏、知母、桂枝、白芍、忍冬藤、炒桑枝、丹皮、晚蚕砂、老鹳草等。热毒炽盛者，酌选清瘟败毒饮或化斑汤加减。兼湿盛者，可酌加用藿朴夏苓汤。风邪偏盛者，加用防风、秦艽、孺莶草、威灵仙等。 临床体会：本证属风湿热初起，由于风热之邪上犯，起病急，变化快，热势高，除咽喉疼痛外，很快出现皮肤红斑及关节红肿热痛诸症，并可能有败血症出现。此期若能正确及时的治疗，是遏止病情发展与转化的关键所在，处理得当，可以治愈或减轻关节及心脏的受累，故临床应特别警惕，不可拘泥于一法。处方遣药还应注意不能纯用寒凉，易致寒闭邪热，透达之品不可不备。 ②湿热痹： 主症：身热不扬，周身困重，肢节烦痛或红肿疼痛，或风湿结节，皮下硬痛，或红疹融合成不规则斑块，或有身肿，小便黄赤，大便黏滞，舌质红、苔黄厚腻，脉滑数。 治法：化湿清热，宣通经络。 方药：宣痹汤、二妙散、三仁汤加减化裁。 苍术20g，黄柏9g，防己10g，杏仁10g，薏苡仁20g，滑石30g，茵陈15g，蚕砂15g，川牛膝10g，茯苓10g，川革薜10g，泽泻10g。 加减：关节肿胀明显且疼痛者，可加用活血药，如鸡血藤、当归等，取血行水利之意，同时可用地锦草200g，马鞭草50g，桑枝100g，水煎局部浴洗。 临床体会：湿为阴邪，积而为水，聚而成饮，凝而为痰，流注关节。其性重浊黏腻，易阻滞气机，化热损伤关节、脏腑，病情迁延缠绵难愈。其治首当调理脏腑气机，灵活运用温、燥、化、宣、通、渗等治湿大法，或多法合用，上、中、下三焦同治，宣上、运中、渗下并施，并以中焦为重点。对脏腑气机要顾护到肺之肃降、脾之运化、肝之疏泄、肾之开阖及三焦之气化。 ③寒湿热痹： 主症：体内蕴热，复感风寒湿邪，致热痹兼挟寒湿，关节局部红肿热痛，兼见有恶风畏冷，得温则舒，关节晨僵、活动后减轻，舌质红、苔白或黄白相间，脉弦紧或滑数。 治法：化湿清热，祛风散寒。 方药：桂枝芍药知母汤和麻黄杏仁薏苡甘草汤化裁。 桂枝10g，炮附子6g，麻黄6g，防风10g，杏仁10g，白术10g，薏苡仁30g，白芍12g，知母10g，鸡血藤15g，忍冬藤15g。 加减：寒痛甚加川乌、草乌。热重加生石膏、丹皮。虚者加用黄芪防己汤。 临床体会：病虽属风寒湿热错杂为患，但仍有个偏盛或并重问题;以何为主，治亦有所侧重。寒温并用，化通兼施，反佐相辅，清开导引，审时度势，择善而取之。 ④痰瘀热痹： 主症：关节肿胀疼痛，肌肤发热，经久不愈;或关节变形，活动不利;或皮下结节，红斑色紫暗，舌质色暗、有齿痕，舌苔白厚或黄白相间而黏腻，脉多弦滑数。 治法：化痰清热，祛瘀通络。 方药：痰瘀痹痛汤。 桂枝9g，茯苓15g，制南星9g，浙贝母12g，当归10g，炮山甲12g，地鳖虫10g，片姜黄10g，马鞭草30g，忍冬藤30g，鹿衔草20g。 加减：湿重加防己、薏苡仁。热重加丹皮、知母。痛甚加制乳香、制没药，或加用制马钱子粉1g冲服，或用大黑蚂蚁粉3g冲服。气虚加黄芪。 临床体会：湿凝成痰，病邪入络成瘀，形成痰瘀相结，是本证之关键。化痰与消瘀联合应用，是其大法。虽有热邪，佐以凉血散血，宣透痹阻之品，且不可过用寒凉，免治瘀反瘀，慎之。 ⑤阴虚热痹： 主症：低热，午后潮热，倦怠乏力，口干口渴，鼻出血，心悸，烦躁，关节肌肉肿胀灼热疼痛，脉细数，舌质鲜红、少苔。 治法：育阴清热，通经活络。 方药：一贯煎加减。 生地12g，北沙参30g，枸杞子12g，麦冬10g，当归10g，白芍12g，知母10g，龟板15g，老鹳草30g，丝瓜络20g，地骨皮10g。 加减：心气不足，气阴两伤者，加西洋参、五味子、黄精。心烦不寐者，加枣仁、生龙骨、牡蛎、胆星。便干者，加首乌、桃仁等。 临床体方药：一贯煎加减。 生地12g，北沙参30g，枸杞子12g，麦冬10g，当归10g，白芍12g，知母10g，龟板15g，老鹳草30g，丝瓜络20g，地骨皮10g。 加减：心气不足，气阴两伤者，加西洋参、五味子、黄精。心烦不寐者，加枣仁、生龙骨、牡蛎、胆星。便干者，加首乌、桃仁等。 临床体会：风湿热至阴虚阳热偏盛阶段，多为素体阴虚或热盛伤津所致。此时心阴损伤亦重，是顾护的重点，须时刻注意因心肌炎而出现的临床征象，如心慌、胸闷痛、短气等。并可能因营血热盛而有出血倾向。近年来由于过量不当的应用激素，临床可见外浮肿、内阴伤的体征，调治十分棘手。 ⑥血虚热痹： 主症：面色萎白无华，头晕，心慌，乏力，气短，低热、关节肿痛但不明显，舌质淡、苔薄黄，脉细数。 治法：补血活血，养阴清热。 方药：四物汤加味。 当归15g，川芎9g，白芍12g，熟地12g，黄芪15g，阿胶10g(烊化兑服)，鸡血藤15g，炙甘草6g，忍冬藤30g。 加减：气虚重者加西洋参、太子参，伴见肾气虚者，加制首乌、桑寄生等。关节痹痛者，加地龙及马钱子粉1g冲服。 临床体会：久病伤气耗血，血虚必有气虚。补血时勿忘补气，补气不可伤阴，养阴不可滞腻脾胃，补养不可碍邪外透。 ⑦营热心痹： 主症：持续低热或中度发热，昼轻夜重，身热早凉，汗多;心悸，心前区不适，闷痛或灼痛;皮肤红斑，皮下结节，或有眼巩膜充血及鼻腔出血;甚或面色苍白，呼吸困难，浮肿等症;舌质红或暗红，舌苔白厚或黄白相间，脉滑数或细数或疾或结代。 治法：清营解毒，救心开痹。 方药：参珠救心丹。 西洋参9g，丹参20g，苦参15g，珍珠粉1g(冲服)，蚤休20g，麦冬10g，五味子6g，生地12g，玄参12g，丹皮10g，菖蒲9g，郁金10g，天竺黄10g。会：风湿热至阴虚阳热偏盛阶段，多为素体阴虚或热盛伤津所致。此时心阴损伤亦重，是顾护的重点，须时刻注意因心肌炎而出现的临床征象，如心慌、胸闷痛、短气等。并可能因营血热盛而有出血倾向。近年来由于过量不当的应用激素，临床可见外浮肿、内阴伤的体征，调治十分棘手。 ⑥血虚热痹： 主症：面色萎白无华，头晕，心慌，乏力，气短，低热、关节肿痛但不明显，舌质淡、苔薄黄，脉细数。 治法：补血活血，养阴清热。 方药：四物汤加味。 当归15g，川芎9g，白芍12g，熟地12g，黄芪15g，阿胶10g(烊化兑服)，鸡血藤15g，炙甘草6g，忍冬藤30g。 加减：气虚重者加西洋参、太子参，伴见肾气虚者，加制首乌、桑寄生等。关节痹痛者，加地龙及马钱子粉1g冲服。 临床体会：久病伤气耗血，血虚必有气虚。补血时勿忘补气，补气不可伤阴，养阴不可滞腻脾胃，补养不可碍邪外透。 ⑦营热心痹： 主症：持续低热或中度发热，昼轻夜重，身热早凉，汗多;心悸，心前区不适，闷痛或灼痛;皮肤红斑，皮下结节，或有眼巩膜充血及鼻腔出血;甚或面色苍白，呼吸困难，浮肿等症;舌质红或暗红，舌苔白厚或黄白相间，脉滑数或细数或疾或结代。 治法：清营解毒，救心开痹。 方药：参珠救心丹。 西洋参9g，丹参20g，苦参15g，珍珠粉1g(冲服)，蚤休20g，麦冬10g，五味子6g，生地12g，玄参12g，丹皮10g，菖蒲9g，郁金10g，天竺黄10g。 加减：风湿热心脏炎或心内膜炎出现急性心力衰竭时，应改用参附龙牡汤，并中西医结合救治。 临床体会：本症候相当于风湿热急性阶段出现的心肌炎。其致病之因是湿毒，病理产物是痰瘀，结果是心脏器质性损害，一旦罹患常伴随终生。故此阶段的治疗，对病情的预后与转归有着至关重要的意义。临床观察，湿蕴化毒，致血分有热属实，邪热耗气易虚，虚实夹杂，病程冗长难愈。由于气虚卫气不固，又极易感邪而病情反复，治疗常攻补兼施。对部分住院病人，当前使用的所谓中西医结合治疗，出发点和愿望是良好的，但由于过量的输液及对激素的使用不当，往往事与愿违，致病情更加复杂化。临床仍主张解热镇痛加抗生素加中医药辨证论治，争取获得良效。 二、针灸疗法：由于风湿热关节损害多有红肿热痛，故只针不灸，手法以泻为主。取穴以循经为主，或取阿是穴，忌关节腔深刺强刺。 ①毫针： A.主穴取曲池、阳陵泉、腰阳关、环跳、风重者配膈俞、血海，寒重者配肾俞、关元，湿重者取阴陵泉、三阴交，化热者取大椎、风市、昆仑。留针15～30分钟，留针期间每5分钟行单方向捻转1次。 B.辨证取穴配合循经取穴：风痹取风池、风府、膈俞、合谷、太冲;寒痹取大椎、命门、太冲、中渚;湿痹取太白、足三里、支沟、后溪;热痹取曲池、合谷、太冲;同时按病变部位循经取穴，如病变在阳明经，可加肩髑、阿是穴;如病变在少阳经，可加外关、阳陵泉等。按针刺常规操作，用平补平泻法，留针20分钟。1次/d，6次为1个疗程。 C.取足三里、阴陵泉、阳陵泉，酌配阿是穴。风寒湿痹主穴用烧山火手法，风湿热痹主穴用透天凉手法。1次/d，10次为1个疗程。 ②三棱针： 方1：病灶周围处。 方法：用围刺放血法。用三棱针在病灶周围皮肤围刺，刺破出血，如出血不畅，针后配用拔火罐拔吸，以出血为度。每周1次，以愈为度。 方2：委中、曲泽，或病灶附近穴位显露静脉2～3根。 方法：用点刺放血。先揉按穴位或病灶附近静脉，使郁血聚积一处，便于施术。再用三棱针点刺之，使之出血适量。体壮宜多，体弱宜少。每周1～2次，以愈为度。

一、诊断程序（一）全国首例。我国境内发现首例中东呼吸综合征疑似病例，经所在省（区、市）的省级临床专家组初步判定后，由省级卫生（卫生计生）行政部门报告国家卫生计生委。由省级疾控机构对疑似病例标本进行采集，送中国疾病预防控制中心进行核酸检测和病毒分离。获得病毒检测阳性结果后，国家卫生计生委组织国家级诊疗专家组，根据该病例的流行病学史、临床症状和体征、辅助检查结果等，按照国家卫生计生委制定的诊疗方案进行诊断。（二）各省份首例。各省份首例中东呼吸综合征病例由发生地省级卫生（卫生计生）行政部门组织省级临床专家组结合病例的流行病学史、临床表现、省级疾病预防控制中心检测结果及中国疾病预防控制中心实验室复核检测结果等，按照诊疗方案进行诊断，由省级卫生（卫生计生）行政部门报告国家卫生计生委备案。（三）后续病例。各省份后续病例的诊断仍按上述程序进行，但实验室诊断依据可不需要中国疾病预防控制中心实验室的复核检测结果。二、实验室检测程序有实验室检测条件（有商品化的诊断试剂）的医疗机构要对病例进行实验室检测。不具备实验室检测条件的，应当在确保生物安全的情况下，按照规定将标本送邻近的具备检测条件（有商品化的诊断试剂）的医疗机构进行检测，或协助县区级疾控机构采集标本，由县区级疾控机构送省级疾控机构或具备检测能力的地市级疾控机构进行检测。各省份首例中东呼吸综合征疑似病例的原始标本应当在确保生物安全的情况下，送中国疾病预防控制中心进行复核。 后续发生的病例，各地应当将其原始标本和病毒分离物，在确保生物安全的情况下，按照规定及时送中国疾病预防控制中心。各省级卫生（卫生计生）行政部门应当将具备实验室检测条件（有商品化的诊断试剂）的医疗机构纳入中东呼吸综合征检测机构，开展标本检测工作，并作为诊断的实验室依据。国家卫生计生委将根据疫情进展情况，对后续病例诊断流程和备案要求进行适时调整。

所谓伤风感冒,实际上是包括流鼻涕的鼻炎、嗓子疼痛红肿的咽喉炎活扁桃腺炎、声音嘶哑的喉头炎、不断咳嗽的气管炎、发高烧的流感和肺炎等的总称。得了伤风感冒后，正确的调理饮食是一条很重要的康复原则。一日三餐，营养平衡，充分摄入蛋白质和热量是至关重要的。机体被病毒感染时，为了抵抗病原体的毒素，人体内各种代谢都亢进，使能量大量消耗。尽管伤风后为胃口会不太好，消化功能降低，体重下降，但为了补充能量，必须保持足够的饮食摄取量，坚持一日三餐，按时时量，绝对不能少吃一餐。摄取蛋白质饮食是获取能量和增强免疫力的主要方法。国外有一种学说，主张并鼓励伤风感冒者吃肉，以充分摄取蛋白质。据临床观察，确有积极意义。此外，植物油可以迅速补充能量。特别是芝麻油含有丰富的亚油酸，可促进肾上腺素在体内合成。这对应付伤风所致的精神紧张又一定帮助，并且可以提高机体对病原体的抵抗力。病毒感染使机体内维生素锐减，所以必须充分补充维生素。维生素A有增强咽喉、鼻腔和肺部粘膜的作用，维生素C有参与肾上腺素合成的作用，伤风时，尤其需要补充维生素c。含维生素A的蔬菜一般为油菜、菠菜、莴苣、韭菜、胡萝卜等黄、绿蔬菜。含维生素C的菜，除了黄绿蔬菜外，尚有绿豆芽、黄豆芽、杨梅、柿子、辣椒、柠檬、橘子、葡萄、柚子等。由于这些食物中维生素都是天然的，所以更易为机体所吸收。大蒜是治疗伤风的特效食品，原因在于它有强大的抑制病毒和细菌增殖的作用。吃大蒜的过程中，其有效成分可通过包括咽、鼻腔等所有细菌或病毒所在的粘膜部位，使病原体被抑制，咳嗽减轻，痰量减少等。日食大蒜2~3头，即可收效。为了增进食欲，还可以巧妙的使用香辣料和醋。大葱、生姜等辣物，不仅促进食欲，尚有发汗功效。若轻微的伤风，有时仅喝点姜汤便可治愈。醋、柠檬汁、乌梅干等酸味食品，也有明显的增进食欲作用，可安排在餐前饮用。